jueves, 20 de octubre de 2011

Examen físico del cuello

Para realizar el examen físico del cuello, es imprescindible determinar los límites de esta región.
El cuello que es la parte del cuerpo humano situada entre la cabeza por encima y el tórax por debajo, tiene por tanto un límite superior y otro inferior. El límite inferior está bien definido y se describe como la línea que por la parte posterior une los acromions en ambos hombros, pasando por la apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical. Este límite se continúa por delante con una línea que pasa por ambas clavículas y la horquilla esternal. Tomando este límite inferior, quedan incluidas en el área del cuello ambas fosas supraclaviculares.
El límite superior tiene variantes, pues hay quienes consideran que se debe tomar teniendo en cuenta una línea que pasando por el resalto del hueso hioides en la cara anterior llegue a la rama ascendente del maxilar inferior, ascendiendo por la misma hasta la mastoides y continúe por detrás hacia la protuberancia occipital.
Otros consideran este límite en igual forma y solo difieren al plantear que en la parte anterior, la línea pasa no por el hueso hioides, sino por todo el maxilar inferior, o sea que la línea que alcanza la rama ascendente del maxilar inferior recorre toda la rama horizontal de ese hueso. En ambas versiones, en los límites  superiores del cuello quede incluida la celda parotídea, y en la segunda versión, queda incluido además el suelo de la boca en su superficie externa de revestimiento de piel.. Nosotros personalmente preferimos esta última versión y que en el examen físico del cuello se incluya esta parte del suelo de la boca.
Otro aspecto que se debe precisar es la forma geométrica del cuello. Para algunos es un cilindro, para otros es un cono truncado con una cara posterior, dos caras laterales y una cara anterior. Preferimos esta versión de cono truncado, pero pensamos que en lugar de ser una cara anterior lo vemos como una línea anterior. Es decir serán una cara posterior, dos laterales y una línea anterior, como un verdadero triángulo.
Con estas premisas pasaremos a describir el examen físico del cuello, haciendo exclusión del examen de la glándula tiroides y la parótida, que serán tratados aparte.
Las maniobras más importantes en el examen físico del cuello son la inspección y palpación, ya que la auscultación y percusión tienen aplicaciones muy específicas.
La posición del paciente debe ser sentado con exposición de la zona a explorar  frente a la luz y ausencia de ropa en esa parte. El examinador se colocará por detrás o delante  del paciente .


Inspección:
El examinador se debe colocar en posición sentado, en un plano a nivel del paciente.

Examen por detrás del paciente
Se hará con la cabeza en flexión forzada  (Figura 1)



Fig. 1  A la inspección con la cabeza en flexión forzada se observan las distintas estructuras musculares todo centrado por la columna cervical. El límite de la región está dado por los músculos trapecio, la protuberancia occipital y una línea horizontal que une ambos acromion.

Cara posterior
Se apreciarán asimetrías, aumento de volumen o verdaderos tumores que pueden corresponder a los tejidos de la zona. Se observará la columna cervical en el medio.
En el centro está la columna cervical y a ambos lados los músculos trapecio. Otras estructuras además de los tejidos propios de cualquier región de la economía como la piel y faneras, son los linfáticos y ganglios. Se debe recordar que estos linfáticos responden al drenaje del cuero cabelludo.
Los posibles estados patológicos de esta zona serán dependientes de los propios tejidos como tumores de la piel y sus anexos, músculos y sobre todo adenopatías. En pacientes diabáticos a veces puede ser observado en esa zona un eritema con  tumefacción y múltiples orificios por donde sale pus, lo que corresponde a un ántrax.

Examen por delante del paciente
Se hará con la cabeza en hiperextensión (Figura 2)


Fig. 2 A la inspección con la cabeza en hiperextensión se observa la línea media y ambas caras laterales. Se ha dibujado superponiendo la silueta de la glándula tiroides, que como puede observarse se en encuentra en la parte más inferior, con el istmo descansando sobre los primeros anillos traqueales. Se señala el hueso hioides, así como el cartílago tiroides y más abajo, al finalizar este, el cartílago cricoides. Entre los dos es el sitio de la coniotomía.

Se tendrá la imagen general de toda la zona que incluye la línea media y ambas caras laterales, donde se apreciará si existen asimetrías, así como el latido de las arterias carótidas y se apreciarán la venas yugulares que pueden estar ingurgitadas como ocurre en el síndrome mediastinal.
Línea anterior:
Llega desde el ángulo anterior del maxilar inferior, por encima, hasta la horquilla esternal por debajo.
Comenzando desde el ángulo anterior que forman al unirse las dos ramas horizontales del maxilar inferior en el mentón, hacia abajo, se va encontrando sucesivamente lo siguiente:
Hasta llegar al borde superior del hueso hioides, está el espacio entre los músculos milohioideos, donde puede ser apreciada como proceso patológico, la presencia de alguna adenopatía, que responde al drenaje linfático de la boca. Este espacio, corresponde al suelo de la boca, en íntimo contacto con la mucosa de esa zona y por tanto con las glándulas salivares sublinguales. Un aumento de volumen de estas, puede emerger a este nivel, entre los músculos,  en forma de tumor. A esta patología se le llama “ránula”.
Sobrepasando el hueso hioides, se encuentra un breve espacio entre los músculos tirohioideos, donde puede aparecer un tumor redondeado, o un orificio por donde sale líquido a veces mucinoso o purulento. Esta formación puede corresponder a un quiste tirogloso, que es una formación secuela de un déficit de desarrollo del primer arco branquial. Este tumor, de consistencia quística, se halla unido por medio de un conducto o trayecto que pasa a través del hueso hioides con la base de la lengua a nivel del agujero ciego. En ocasiones y producto de infecciones faríngeas, que infectan el quiste, se produce un absceso, que drena su contenido al exterior, quedando como secuela una fístula del conducto tirogloso. Se han descrito tumores malignos del conducto tirogloso.
Debido a la unión de esta patología con la base de la lengua el movimiento de ésta saliendo y entrando y manteniendo la boca semiabierta, produce el desplazamiento de la formación hacia arriba y hacia abajo. Esta maniobra se llama de Hamilton Bailey, que se complementa con la palpación como veremos.
Continuando la exploración hacia abajo, se encuentra casi inmediatamente el cartílago tiroides y más abajo, el cartílago cricoides. Entre estas dos formaciones se encuentra la membrana cricotiroidea, que debe ser bien conocida por todos, ya que puncionando la misma con un trócar de suficiente calibre se puede crear una vía aérea rápida en casos de obstrucción alta de las vías aéreas. Este procedimiento quirúrgico se llama “coniotomía”.
Más abajo, se pueden apreciar los primeros anillos traqueales y por delante de ellos, justo por encima de la horquilla esternal que es el límite inferior, se encuentra el istmo de la glándula tiroides que cuando es normal solo puede ser palpado si existe una amplia experiencia. Es a este nivel y hacia ambos lados donde se debe ir a explorar la glándula, que puede ser asiento de aumentos de volumen difusos, nodulares, etc..
Se invitará al paciente a deglutir, para observar si las estructuras se mueven hacia arriba y hacia abajo siguiendo los movimientos de la deglución. En el caso de tumores, si esto ocurre nos indica que están adheridos a la laringe, tráquea o esófago cervical.
Caras laterales:
Además de la visión general que se tiene colocándose delante del paciente con la cabeza en hiperextensión, para hacer la inspección de cada cara lateral se debe girar la cabeza hacia el lado contrario, manteniendo la extensión de la misma.
Hay una a la derecha y otra a la izquierda. Sus límites son: por encima, una línea que vaya desde el ángulo anterior del maxilar inferior, recorriendo la rama horizontal y ascendente de este hueso, hasta llegar a la mastoides, para formar seguidamente el límite posterior o externo, al descender esta línea por el borde libre del músculo trapecio hasta el acromion de ese lado. El límite inferior lo forma la clavícula y la horquilla esternal, hasta unirse con la línea media descrita anteriormente, que forma el límite anterior o interno.
En el área de estas caras, existe el músculo esternocleidomastoideo que se dispone en la misma en forma oblicua, desde la mastoides hasta la horquilla esternal y divide esta área en dos triángulos. Uno es de base superior y vértice inferior y está limitado por detrás por el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo. El otro triángulo es de base inferior y vértice superior. La base queda formada por la clavícula y los lados son por delante el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo y por detrás el borde del músculo trapecio. (Figura 3).


Fig. 3  Se expone la cara lateral izquierda y se señalan sus límites. Se puede apreciar que el músculo esternocleidomastoideo, divide el área y deja formados los triángulos anterior y posterior.

En el triángulo anterior, queda incluido el suelo de la boca y por tanto se pueden encontrar patologías de esa dependencia como tumores o aumento de volumen de las glándulas salivares submaxilares. También en la base de este triángulo está la celda parotídea, lugar donde asientan los procesos patológicos de la glándula parótida.
Otro lugar de interés en este triángulo es en el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo, donde pueden aparecer procesos provenientes del déficit en el desarrollo embrionario como los quistes y fístulas branquiales, que se ven sobre todo en niños y jóvenes. Más profundo, en esta misma zona se encuentra el paquete vásculo-nervioso y linfático del cuello con la carótida y las yugulares. Aquí pueden aparecer adenopatías que drenan todo lo que es la boca y faringe. A veces se puede hallar una gran adenopatía en ese sitio que puede corresponder a una metástasis de un tumor del cavun. A este nivel y en el lado izquierdo, puede ser observado a veces un tumor que aumenta con la ingestión de alimentos y que desaparece con ciertos movimientos que realiza el paciente, lo que puede corresponder a un divertículo esofágico de Zenker.
Más abajo, ya en las vecindades del vértice, se podrán observar los lóbulos de la glándula tiroides, que de estar muy aumentados de volumen, pueden llegar a ocupar toda el área del triángulo y sobrepasarla.
En el triángulo posterior lo más significativo es que en el mismo está incluida la fosa supraclavicular. Aquí fundamentalmente se pueden encontrar adenopatías que drenan principalmente los territorios de los pulmones, mamas y a veces estómago en cuyo caso es en el lado izquierdo en el ganglio de Troissier.
En las fosas supraclaviculares se encuentra la cúpula pleural e inmediatamente el pulmón, que pueden traducir patología en esa área, como en los casos de los tumores de Pancoast. Recordar que por esa zona se encuentra el nervio simpático que es susceptible de ser irritado o destruido por las formaciones tumorales mencionadas dando los síndromes de Pourfour du Petit en el primer caso y Claude Bernard Horner en el segundo.
En este triángulo también se pueden encontrar formaciones dependientes del paquete vásculo-nervioso- linfático del cuello que hagan su emergencia por detrás.


Palpación:
La mejor forma de palpar el cuello es colocándose el examinador de pié y por detrás del paciente. (Figura 4).


Fig. 4  Se muestra la palpación de las caras laterales y línea media del cuello con el examinador colocado por detrás del paciente. Esta es la posición preferida por muchos para el examen del cuello y las maniobras para ello son las mismas que cuando se palpa por delante.

La mano contraria a la zona a palpar se debe colocar en la cabeza del paciente, para facilitar realizar movimientos de flexión, rotación o de inclinación lateral, en la medida que facilite el examen.

Cara posterior
La cabeza del paciente se debe colocar en posición de flexión.
La yema de los dedos del explorador, palparán la columna cervical en toda su extensión para verificar deformaciones o tumores y precisar dolor, que puede corresponder a procesos de espondiloartrosis o hasta hernia discal cervical.
Se palpan ambos músculos trapecios, para verificar su tonicidad que puede estar aumentada en los casos de tortícolis, con limitación de los movimientos.
En el espacio entre los músculos y la columna se explorará en busca de adenopatías.
Se debe realizar la extensión así como la rotación de la cabeza hacia uno y otro lado, para verificar si existen limitaciones.


Línea media y Caras laterales
La cabeza del paciente debe ser colocada en flexión ligera.
Línea media
Palpando con la yema de los dedos, se debe recorrer de arriba abajo, donde se pueden apreciar los procesos patológicos señalados anteriormente en la inspección. En el caso de la posibilidad de un quiste del conducto tirogloso, se realiza la maniobra de Hamilton Bailey, tomando el tumor entre los dedos índice y medio y el pulgar, para apreciar el movimiento hacia arriba y abajo con los movimientos de la lengua

Caras laterales
Manteniendo la flexión de la cabeza, se rota e inclina la misma ligeramente hacia el lado objeto del examen de forma que los músculos de la zona, especialmente el esternocleidomastoideo, se relajen.
Triángulo anterior
Se debe comenzar palpando por debajo y detrás de la rama horizontal del maxilar inferior, para lo que se utilizan los cuatro dedos de la mano, dejando el pulgar libre. (Figura 5).


Fig. 5  Se muestra la palpación de la cara lateral izquierda realizada por delante.

Al hacer esta maniobra, se explora la superficie del suelo de la boca. El proceso patológico más frecuente que se puede encontrar es el aumento de volumen de las glándulas salivares submaxilares, así como adenopatías. Se continúa la palpación con discretos movimientos de rotación, usando la yema de los dedos y explorando toda la superficie del triángulo por delante del músculo esternocleidomastoideo. Pueden aparecer aquí tumores como el higroma quístico y en el lado izquierdo existe la posibilidad de hallar tumores del esófago cervical, como el fibroma del esófago, que además tiene la particularidad de que se desplaza en sentido vertical con los movimientos de la deglución. No es frecuente.
Recordar que en la parte del vértice de este triángulo, se encuentran los lóbulos de la glándula tiroides, cuyo examen será tratado aparte en forma específica.
Se sigue la maniobra de palpación siguiendo el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo en toda su extensión de arriba a abajo, palpando al propio tiempo el mismo músculo en su espesor. En esta maniobra se pueden hallar lo tumores o fístulas branquiales citados, que se ubican aproximadamente en el tercio superior  del trayecto. Los aumentos de volumen que se encuentran en esta zona, pueden estar íntimamente unidos al músculo esternocleidomastoideo, por lo que se debe tratar de precisar si son dependientes del propio músculo o no. Para esto la mano contraria a la que palpa que se encuentra en la cabeza del paciente, se corre a la frente del mismo y se le invita a que haga fuerza sobre esa mano, tratando de rotar la cabeza. Esto pone en estado de contracción el músculo referido y nos permite palparlo, tomándolo  entre los dedos y el pulgar con lo que se puede definir si el aumento de volumen mencionado depende o no del músculo (Figura 6).


Fig. 6  Sujetando la cabeza del paciente e invitándolo a que trate de oponerse a nuestra mano, se contractura el esternocleidomastoideo de ese lado, lo que permite su exploración para conocer de posibles tumores a ese nivel.

Seguidamente y siempre de arriba hacia abajo, se introducen los cuatro dedos de la mano, dejando libre el pulgar, por detrás del músculo esternocleidomastoideo, para palpar en la profundidad, los latidos de la arteria carótida. Junto a ella esta la vena yugular y los linfáticos.
La presencia de adenopatías podrá ser detectada en ese momento y en la parte alta  en ocasiones se puede apreciar un tumor que puede corresponder al corpúsculo carotídeo.
Es posible palpar un thrill además del latido arterial mencionado, lo que debe hacernos pensar en un aneurisma de la arteria carótida o una fístula arteriovenosa, en cuyo caso casi seguro que se ha podido apreciar a la inspección de la zona una cicatriz, producto de un traumatismo anterior que lesionó los vasos y pasó inadvertido, por no haberse explorado el cuello quirúrgicamente en ese momento.
Triángulo posterior
En la base de este triángulo se encuentra la fosa supracavicular, que al ser palpada (Figura 7) puede mostrar diversas patologías como tumores del vértice del pulmón, con la característica de ser de consistencia dura e irregular. En estos casos se acompaña de las otras manifestaciones a distancia referidas en la inspección para los tumores de Pancoast. También esta zona es asiento de adenopatías. Que de ser encontradas, obligan a la búsqueda de la lesión primitiva.
En personas algo gruesas, es posible encontrar la fosa supraclavicular abultada, por acúmulo de tejido adiposo y en ocasiones la presencia de un verdadero lipoma. El diagnóstico debe ser acucioso antes de descartar una verdadera adenopatía.


Fig. 7  Palpación de la fosa supraclavicular izquierda por delante.

Auscultación 
Este procedimiento que no tiene mucha aplicación en el cuello, tiene valor en la situación planteada anteriormente, cuando sospechamos la presencia de un aneurisma de la carótida o una fístula arteriovenosa de carótida y yugular. En ambos casos podrá ser escuchado un soplo característico.

Percusión
Esta maniobra del examen físico, solo tiene valor hacerla en la región esternal inmediatamente por debajo de la horquilla esternal, cuando se sospecha la presencia de una prolongación endotorácica de un bocio. En ese caso existe matidez en lugar de la sonoridad normal del mediastino anterior y superior.

Ganglios linfáticos del cuello y territorios que drenan
Teniendo en cuenta lo frecuente y relativamente sencillo que es detectar adenopatías en el examen físico del cuello en cualquiera de sus zonas, es importante conocer la distribución de los grupos ganglionares y el territorio que drenan.
Submentonianos.- Están muy unidos a los músculos milohioideos. Drenan el centro del labio inferior, el suelo de la boca y el vértice de la boca. Ellos drenan a su vez hacia los ganglios submaxilares y los cervicales profundos.
Submaxilares.- Drenan la comisura palpebral media, mejilla, alas de la nariz, labio superior, parte externa del labio inferior, encías y parte anterior del borde de la lengua. Ellos drenan en los ganglios cervicales profundos superiores.
Preauriculares.- Drenan la superficie lateral de la oreja y región temporal vecina. Ellos drenan en los ganglios cervicales profundos superiores.
Auriculares posteriores.- Drenan la parte superior de la superficie témporoparietal, la parte superior de la superficie craneal del oído y el dorso del meato acústico externo. Ellos drenan en los ganglios cervicales profundos superiores.
Occipitales.- Drenan la región occipital del cuero cabelludo. Ellos drenan a los ganglios cervicales profundos superiores.
Cervicales superficiales.- Se sitúan a lo largo del músculo esternocleidomastoideo. Drenan las partes bajas de la oreja y región parotídea. Ellos drenan a los ganglios cervicales profundos superiores.
Cervicales profundos.- Forman una cadena a lo largo de la vaina carotídea desde la base del cráneo hasta la raíz del cuello. Hay un grupo superior que se sitúa por encima del borde superior del músculo esternocleidomastoideo y el inferior, situado por debajo del borde inferior del músculo esternocleidomastoideo. El primer grupo drena la mayor parte de la lengua, laringe, tiroides, tráquea, nasofaringe, cavidades nasales, paladar, esófago y otros ganglios ya señalados. El segundo grupo drenan la parte posterior del cuero cabelludo y cuello, la región pectoral superficial y los ganglios cervicales profundos superiores.
Supraclaviculares.- Se encuentran en las fosas supraclaviculares y forman parte de la cadena cervical profunda. Drenan la parte posterior del cuello, la región pectoral superficial y pueden recibir drenaje de los ganglios axilares, así como de vísceras torácicas y abdominales.
Es importante conocer estas distribuciones, pues si en el examen físico se detectan adenopatías en cualquiera de las localizaciones referidas, se debe tratar de localizar la lesión que a distancia les ha dado origen.

Examen del cuello traumatizado
Antes de proceder a este examen, se deben seguir todos los pasos establecidos ante el paciente con un trauma y sobre todo en este en particular verificar y dejar establecida una vía aérea suficiente. Ver Tema de Trauma.
Heridas
El cuello por ser una zona muy vascularizada, sangra en forma abundante aún en heridas poco profundas. Estas heridas generalmente se producen por intentos suicidas, por lo que en la mayoría de los casos, son más profundas en el extremo izquierdo de la misma, ya que el instrumento cortante ha sido manipulado con la mano derecha de la persona. El examen casi se limita a la Inspección, pues de inmediato son conducidos al quirófano para su exploración y hemostasia.
Contusiones
Inspección
La posición del paciente es igual al examen de elección.
Se puede observar en el sitio de la contusión un cambio de coloración de la piel que responde a la hiperhemia y hematoma correspondiente. En ese sitio podrá apreciarse un aumento de volumen que puede corresponder a un hematoma profundo o enfisema intersticial o subcutáneo de haberse producido ruptura de laringe, tráquea o esófago cervical.
Palpación
No difiere de la palpación del cuello electiva, solo que con otros objetivos.
En la zona del trauma se deben explorar con acuciosidad los pulsos de la arteria carótida, ya que la ausencia de pulso a ese nivel es signo de lesión de la arteria y debe ser explorado quirúrgicamente el cuello de inmediato.
Otro signo que se puede encontrar a la palpación es la crepitación que es debida a la colección de gas intersticial o subcutáneo. Esto obedece a la salida de aire por ruptura de alguno de los órganos del cuello como la laringe, tráquea o esófago cervical como se dijo anteriormente. El signo de crepitación por enfisema intersticial o subcutáneo puede ser encontrado en el examen físico del cuello aún en ausencia de trauma de este órgano, pero sí de trauma en mediastino. La presencia de enfisema en la base del cuello es signo de neumomediastino.
Todos estos traumas de cuello exigen la exploración quirúrgica inmediata, lo que evitará complicaciones futuras como las fístulas arteriovenosas.
La Auscultación Percusión tienen poco valor en este examen.


Examen de la glándula tiroides
Inspección
Con el paciente sentado, al igual que se hace para realizar la inspección por delante del cuello, el examinador se colocará enfrente al paciente, sentado y al mismo nivel.
Se hace con la cabeza en hiperextensión, observando en la parte inferior del cuello en la línea media y a ambos lados de los primeros anillos traqueales. En personas normales y delgadas, con poco tejido adiposo es posible que se dibuje el contorno de la glándula como una mariposa, con las alas abiertas, de lo contrario en estado de normalidad y cuellos con algún tejido adiposo, no se aprecia.
A la inspección se podrá observar un aumento difuso de la glándula que puede corresponder a una hiperplasia simple de la misma o puede acompañarse de hiperfunción. En este último caso puede corresponder a una enfermedad de Graves-Basedow cuando hay presencia de exoftalmos. Otras veces, el aumento de volumen es de un solo lóbulo y entonces se aprecia una asimetría. Es posible también observar que la superficie es regular, con lobulaciones como ocurre en la enfermedad de Hashimoto o puede observarse la presencia de un nódulo solitario en uno de los lóbulos o el istmo. En este último caso puede tratarse de un carcinoma papilar o folicular.
Cuando a la inspección encontramos alguna de las situaciones anteriores, se debe invitar al paciente a que degluta y si lo que hemos observado sigue los movimientos de la deglución en sentido vertical, prácticamente podemos estar seguros de que se trata de glándula tiroides. La excepción de algún otro tumor que se puede desplazar en ese mismo sentido es los que provienen del esófago cervical como el fibroma de ese órgano.

Palpación
La mejor forma de palpar la glándula tiroides es colocándose el examinador de pié y por detrás del paciente. A diferencia de la palpación que se hace para explorar la línea media y caras laterales, la cabeza del paciente se coloca igualmente en flexión ligera, paro las manos del examinador se colocan ambas en la zona del tiroides, para con movimientos discretos de rotación y con la yema de los dedos, dejando el pulgar libre, explorar por delante de los primeros anillos traqueales, donde se encuentra la proyección del istmo, que cuando es normal, solo se puede palpar por personal muy experimentado. El istmo de la glándula tiroides por tanto solo podrá ser palpado si está aumentado de volumen. Puede ser asiento también de un nódulo que puede ser de consistencia elástica en el caso de adenomas coloides y de consistencia dura en neoformaciones malignas.
La maniobra de palpación continúa en igual forma pero trasladando la mano derecha que examina hacia el espacio entre la tráquea y el músculo esternocleidomastoideo del lado derecho, para apreciar el lóbulo derecho. Para facilitar la maniobra y lograr una relajación completa de los músculos de ese lado, sobre todo el esternocleidomastoideo, se mantiene la flexión de la cabeza y se gira la misma hacia el lado a explorar, en este caso el lado derecho y se inclina ligeramente sobre el hombro de ese lado. Además para obtener una mejor exposición se realiza presión con la otra mano sobre el lado izquierdo y apoyándose en la laringe, lo que desplazará todas las estructuras hacia el lado derecho, motivo del examen. (Figura 8).


Fig. 8  Palpación de la glándula tiroides por detrás. La foto está tomada desde un plano inferior para poder observar la maniobra, pues la cabeza del paciente debe estar flexionada, lateralizada hacia ese lado y rotada igualmente hacia el lado a examinar. Observe que el examinador desplaza con la mano contraria la laringe hacia el lado motivo de examen.


En la palpación del lóbulo se podrán apreciar las misma alteraciones descritas en el istmo, que pueden concomitar con esta propia estructura y con el lóbulo contralateral, en cuyo caso se trata de un aumento difuso que puede ser de superficie regular como sucede con los bocios hiperfuncionantes o no. También puede ser apreciado un aumento de volumen nodular único o múltiple. La consistencia de estas formaciones puede ser elástica como en los bocios, renitente como en los quistes o dura como en las neoformaciones o tiroiditis sobre todo la de Riedel.
La palpación del lóbulo izquierdo se realizará en igual forma pero el examinador usará su mano izquierda para palpar y la derecha para desplazar.
Igualmente palpando el istmo o los lóbulos del tiroides, se invitará al paciente a deglutir, para durante el movimiento de ascenso y descenso que se produce, apreciar con ambas manos la superficie de toda la glándula al deslizarse.
En los casos de nódulos, al ascender durante la deglución, los dedos que palpan deben atraparlo para una vez que ha cedido el movimiento, dejarlo “caer” y apreciar con cuidado su estructura y consistencia.
Palpación por delante
Existe también una forma de palpar la glándula tiroides por delante, en cuyo caso el examinador debe colocarse delante del paciente, sentado y en un plano al mismo nivel.
Para esta palpación que es fundamentalmente para los lóbulos, se mantienen todos los requisitos de posición y variantes de posición explicadas en la palpación por detrás,.
Se colocan los dedos de cada mano con exclusión del pulgar en la parte posterior del músculo esternocleidomastoideo, de forma que ambos pulgares quedan en la parte anterior del cuello. El dedo pulgar de la mano izquierda, se apoya contra la cara derecha del cartílago tiroides y  cricoides, empujando todas estas estructuras hacia el lado izquierdo del paciente, con lo que hará prominente el lóbulo de la glándula tiroides de ese lado, que podrá ser palpado, apresándolo en forma de pinza entre los dedos de la mano derecha del explorador, situados por detrás del músculo esternocleidomastoideo y el dedo pulgar de la propia mano situado en la parte anterior. Los dedos de la mano derecha del examinador explorarán el lóbulo izquierdo del paciente y viceversa.
 En ambos casos se invitará al paciente a deglutir, para en caso de que exista un nódulo proceder igual que se señaló antes, atrapándolo para al dejarlo deslizar hacia abajo y determinar superficie y consistencia. Esta es la maniobra de Lahey. (Figura 9).


Fig. 9  Maniobra de Lahey para palpar sobre todo un nódulo de la glándula tiroides. Observe que al desplazar la laringe hacia el lado izquierdo del paciente con el pulgar de la mano izquierda del examinador, al invitar a deglutir al paciente se puede atrapar el nódulo a su descenso entre los dedos de la mano derecha del examinador, colocados por detrás del esternocleidomastoideo  y el pulgar de la misma mano.


Auscultación
Una de las pocas indicaciones que tiene esta maniobra en el examen físico del cuello es cuando se sospecha un hipertiroidismo, ya que por el aumento de velocidad, dado por la taquicardia, se puede escuchar un soplo si se ausculta sobre la glándula.

Percusión
Como se dijo antes la percusión tiene un lugar en este examen, cuando se sospecha una prolongación endotorácica en cuyo caso se puede percutir a nivel del manubrio esternal, que de existir dicha prolongación debe resultar mate.

En los casos de hipertiroidismo, existen además una serie de maniobras para el examen físico, en otras zona fuera del cuello, que no son motivo de este tema.

Examen de la glándula parótida
La celda parotídea se encuentra por delante de la apófisis mastoides. Tiene por delante la rama ascendente del maxilar inferior y por detrás la apófisis mastoides y  el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo. En su interior se encuentra la glándula parótida. Debemos recordar que esta glándula salival, tiene dos lóbulos, uno superficial y otro profundo. Entre estos lóbulos transcurre el nervio facial.
La glándula descarga su contenido salival en el interior de la boca a través de su conducto excretor llamado de Stenon que desemboca a cada lado en la mucosa de la boca, a nivel de segundo molar superior.

Inspección
Se realiza observando al paciente sentado, de frente, situado el examinador al mismo nivel y la cabeza en posición normal.
En esta posición se apreciará si existe alguna asimetría de la zona a explorar. Si en uno de los lados existiese un aumento de volumen se podrá apreciar la elevación del lóbulo de la oreja de ese lado, que pudiera corresponder a un tumor o aumento de volumen de la glándula parótida. De inmediato y sabiendo que el nervio facial pasa entre los dos lóbulos de la glándula, se debe explorar, la función del mismo, haciendo fundamentalmente las maniobras de invitar al paciente a enseñar los dientes y silbar. Si existe una parálisis del nervio de inmediato se pondrá de manifiesto al existir imposibilidad de elevación del carrillo y desviación de la boca hacia el lado afecto. Esto apunta a favor de un tumor maligno de la glándula con toma del nervio facial.

Palpación
Desde la misma posición si se quiere o el examinador de pié, se palpa toda la superficie de la glándula, colocándose por delante o detrás del paciente. Personalmente preferimos palpar el lado izquierdo del paciente por delante y el lado derecho por detrás. (Figura 10).


Fig. 10  Palpación de la celda parotídea. Se puede hacer desde atrás y es el primer paso de la palpación del cuello.

Es posible en los casos de aumento de volumen, encontrar que este es regular, uniforme, de consistencia elástica  y algo doloroso, lo que puede corresponder a un crecimiento producto de una retención a causa de una obstrucción del conducto de Stenon.
Otras veces es un aumento de volumen regular, circunscrito, de consistencia dura, no doloroso, con las características de tumor. Puede esto corresponder a un tumor mixto de la parótida que es el tumor más frecuente. Este tumor como se sabe es potencialmente maligno y en otros casos el tumor tiene las características francamente malignas, con superficie irregular, bordes poco precisos, de consistencia dura y acompañado de parálisis facial.
El examen del conducto de Stenon tiene particular importancia cuando sobre todo se sospecha como en el primer caso referido que existe una obstrucción. El primer paso es observar en el interior de la boca auxiliándonos con un depresor y una luz, la desembocadura a nivel del segundo molar superior. En casos de obstrucción se observará tumefacto y aumentado de volumen, pudiendo ser observado el obstáculo como sucede en los casos de un cálculo impactado.
 Para el examen del conducto se realiza también la palpación de su trayecto, lo que se logra introduciendo el índice de una mano enguantada dentro de la boca del paciente, para entre este dedo y el dedo similar de la otra mano que se coloca por fuera, en la mejilla del paciente palpar en toda la extensión el conducto desde la glándula hasta la desembocadura. Así se puede apreciar por ejemplo la presencia de cálculos, que provoquen una retención retrógrada. 


PREGUNTAS

1.-
Al consultorio del médico de familia, llega un paciente que refiere presentar un tumor en la parte anterior del cuello.
A la inspección se aprecia que el tumor se encuentra por debajo de la rama horizontal del lado derecho del maxilar inferior.
A)    ¿La ubicación del tumor es en el cuello?
B)    Para realizar la inspección ¿cómo coloca al paciente?
C)    ¿Que estructura anatómica importante se encuentra en la situación del tumor?

 2
Acude un paciente joven a la consulta quien refiere que desde ya algún tiempo, presenta un tumor en la parte anterior del cuello.
A la inspección se observa un tumor de unos 2 a 3 cms. de diámetro, situado en la línea media, en la parte media aproximadamente de su recorrido.
A)     En esa situación, ¿Qué puntos de reparo se deben tener en cuenta, para sospechar el diagnóstico?
B)     ¿Qué maniobra se debe realizar, para acercarnos aún más al diagnóstico?
C)     ¿Cuál es el posible diagnóstico?

3.-
Paciente de 50 años que acude al consultorio del médico de la familia y refiere que presenta un aumento de volumen por encima de la clavícula izquierda.
A la palpación se encuentra que existe una masa tumoral dura, situada entre la clavícula por delante y el músculo trapecio por detrás.
A)    ¿A qué zona corresponde la ubicación de este tumor?
B)    ¿Qué estructuras importantes se encuentran en esa zona?
C)    Teniendo en cuenta lo anterior ¿Qué otros exámenes debemos hacer para complementar el actual examen?


4.-
Paciente en que se aprecia un thrill al realizar la palpación durante el examen físico del cuello.
A)    ¿En que zona del cuello considera que es más factible que se hubiese  encontrado el signo descrito y que estructuras se encuentran en ese sitio?
B)    ¿Qué otra maniobra del examen físico debemos hacer?
C)    ¿Cuales son las posibilidades diagnósticas?

5.-
Paciente que acude al consultorio y que al observarlo de frente se aprecia un aumento de volumen por debajo de la apófisis mastoides, así como elevación del lóbulo de la oreja de ese lado. A la palpación se comprueba que se trata de una masa tumoral, de consistencia elástica y de límites precisos
A)     ¿En qué compartimiento o zona está ubicado este aumento de volumen?
B)     ¿Qué órgano se encuentra afectado y cuál es el diagnóstico probable?
C)    Con estas características, ¿Qué otras maniobras de examen físico debemos realizar?


6.-
Paciente que acude al consultorio del médico de la familia, por presentar un aumento de volumen en la base del cuello, en su cara anterior.
A la palpación se encuentra en la cara anterior del cuello y en su base un aumento de volumen correspondiente a ana masa tumoral de superficie lisa, de consistencia elástica, que ocupa la línea media y se extiende a ambos lados de la tráquea.
A)    ¿Cómo se debe colocar el médico para realizar la palpación de esta afección y que maniobra se debe realizar para explorar ambas prolongaciones laterales?
B)    ¿Qué órgano se encuentra en ese sitio y qué maniobra se debe realizar para que sea bien identificado?
C)    ¿Cuál es el diagnóstico probable y que otro examen debemos realizar para complementar el diagnóstico?



REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

- Bailey H. The Neck. The Thyroid gland. En Bailey H. Dir. Demostrations of Physical signs in clinical surgery. 10th Edition. BaltimoreU.S.A. The William & Wilkins Co; 1946. p 89-97.

- Dumphy E. &. Botsford T.W. Examen de elección. Cuello. En Dumphy E Dir.  Propedéutica Quirúrgica. La Habana Editorial Interamericana S.A.; 1956. p.26-45.

- Rush B F Jr. Tumors of the head and neck. En Schwartz S.I. dir. Principles of Surgery. 4th. Edition U.S.A. McGraw-Hill Book Company 1969. p.558-601.

- Torroella Mata. E. y colaboradores.- Afecciones quirúrgicas de las glándulas salivales. Traumatismos del cuello. Quistes, fístulas y tumores del cuello. Afecciones quirúrgicas de la glándula tiroides. Neoplasias del tiroides. En Cirugía. Departamento de Cirugía. Escuela de Medicina de la Universidad de La Habana. 2da. Edición. Ciudad de La Habana. Cuba. Editorial Pueblo y Educación. 1973. p. 311-353

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